非小細胞肺癌精準醫療之問——肺癌診療專家支修益教授專訪
2016.09.02


  導讀:9月2日,由中國癌癥基金會主辦,中國醫學科學院腫瘤醫院和北京大學腫瘤醫院承辦的“第六屆中美國際肺癌多學科綜合治療論壇”在北京麗都假日酒店隆重召開。安諾優達基因科技作為腫瘤精準醫學的優秀企業參會,并特別舉辦了”非小細胞肺癌精準醫療專家論壇”,中國癌癥基金會控煙與肺癌防治工作部部長、首都醫科大學宣武醫院胸外科主任支修益教授擔任論壇主席。支修益教授在會議現場接受了媒體專訪。支修益教授作為我國肺癌臨床診療領域權威專家,在采訪中對我國肺癌精準醫學的現狀和發展做了深刻剖析。


  更多精彩詳見以下專題報道。


1473410403343384.jpg中國抗癌協會常務理事

中國控制吸煙協會副會長

中國胸外科肺癌聯盟主席

中國肺癌防治聯盟副主席

中國醫促會胸外科分會副主任委員

中華胸心血管外科學會肺癌學組組長

中國癌癥基金會控煙與肺癌防治工作部部長

中國醫院協會醫療技術管理專業委員會副主任

國家衛計委臨床路徑審核委員會胸外科專家組組長

國家衛計委《中國原發性肺癌診療規范》專家組組長



【問題一】肺癌是目前我國發病率及死亡率最高的癌癥種類,您覺得主要原因是什么?


  支修益教授:就肺癌發病率高發,我以前在兩個不同階段,用兩種不同的比喻來解釋肺癌的高發病原因。五年以前,我強調肺癌的高發是由于“吸煙加六化”所導致。我國有3.16億煙民,約7.4億人遭受二手煙的暴露。大量研究證據表明:因肺癌死亡的患者中,80%都同吸煙密切相關,包括吸二手煙和三手煙。煙草煙霧對肺的危害和對肺癌的發病有影響,這個結論是無可批駁的。“六化”包括有人口老齡化、城市現代化、農村城市化和工業化、環境污染化,以及生活方式不良化諸如吸悶煙喝悶酒,當然還有很重要的一化,那就是醫學現代化,高新的醫療影像診斷技術和內窺鏡技術使我們現在認識疾病、發現疾病和診療疾病的能力和水平比以前有很大的提高。30年前,我國肺癌的發病率真的可能并不是媒體所報道那么低,只是在那個時期那個階段我們的診療技術和水平低,許多早期肺癌我們沒有能夠診斷出來,經常會誤診為肺結核、支氣管擴張等其他肺部疾病。   

 

  從2015年開始,我們希望用三年左右的時間,由中國抗癌協會、中國癌癥基金會和中國控煙協會聯手向全社會發出呼吁,呼吁全社會都來關注肺癌,這個被“氣”出來的病。概括而言,就是讓百姓和全社會都來關注“三大污染和五個氣”。 


  五氣,第一氣首先就是大氣污染。從2013年始,遍布全國范圍內特別是北方地區頻繁出現的霧霾天氣和重度污染天氣,使可吸入顆粒物,PM2.5這個詞匯走進了每個百姓的家庭。在2014年9月世界衛生組織已經將可吸入顆粒物即PM2.5列為一類致癌物質。我想,如果一個地區霧霾時間長、污染程度重,肯定會對這個地區的肺部疾病特別是肺癌的發病產生很大影響。


  第二個氣,就是煙草煙氣。剛才我講過,我國有3.16億的煙民,有7.4億人遭受二手煙的危害,一手煙、二手煙和三手煙對于肺癌的發病肯定是一個重要致病因素。我希望通過媒體大力宣傳煙草對健康的危害,通過控煙立法讓更多的人在室內公共場所和工作場所遠離二手煙的暴露,煙草中有千種化學物質,幾百種有害物質,目前已經明確煙草中有69種致癌物質。我倡導大家都要拒絕一手煙,遠離二手煙,警惕三手煙。


  第三個氣,也是中國特色,就是廚房油煙污染,烹調過程中產生的煙氣。CCTV讓全世界了解中國的飲食文化,中餐的確很好吃,味道鮮美。但如果不注意廚房油煙污染,在過度地照顧消化道的同時,卻負面地影響我們呼吸道和肺的健康。首先是廚房的燃料、燃氣在不完全燃燒的時候都會產生有害氣體。其次就是我們中國式的烹調方式,如果不注意廚房通風或沒有科學正確使用抽油煙機,煎炸爆炒和燒烤過程中產生的廚房油煙,會給我們的健康帶來危害。希望公共衛生專家和疾控專家,能夠像研究肺癌的吸煙指數一樣,盡快摸索制定出一個霧霾指數和廚房油煙指數,教育我們的民眾重視大氣污染和廚房油煙污染。


  第四個氣,就是房屋裝修裝飾材料所帶來的室內VOC的污染。主要包括氡污染、苯和甲醛污染,而氡主要存在建筑材料和石材中,特別是大理石中。我們倡導在居室裝修裝飾時盡可能地減少使用富有高含量氡的大理石。苯和甲醛污染主要來自于家具制作和房屋裝飾,另外,各種地板膠地板革、壁紙地毯等也都是室內VOC重要的貢獻者。


  第五個氣,就是像中醫所說的——“生氣”。經常愛生氣,還長時間愛生悶氣,性格孤僻內向,高興時候不同別人去分享,苦悶的時候也沒有傾訴與人分擔。這種孤僻內向的性格,長期不善于跟人交流。我們把它稱為“心理污染”或“癌癥性格”,如果長時間持續存在,會影響我們機體的免疫力,在遭遇各種突發事件時尤為明顯。


綜上所述,五氣纏身,肺癌高發。我希望能讓全社會來共同關注這“三大污染五個氣”,遠離五氣,保持健康生活方式,是行之有效的一級預防的重要手段。


【問題二】您能簡單介紹一下近20年肺癌臨床治療的進展嗎?有哪些事件推動了肺癌的個體化治療?


  支修益教授: 肺癌治療有三大模式,傳統的治療主要是外科手術、藥物治療和放射治療。


  就肺癌外科手術而言,在過去的80年、50年和20年間,特別是近10年來,確實發生了很大的變化,現在已經進入微創治療時代,即使80歲高齡的早期肺癌患者都可以安全接受微創手術治療。目前的微創外科手術,特別是胸腔鏡肺葉切除術已經非常普及,早I期肺癌外科手術后可以不需要術后輔助化療。而針對II期和III期非小細胞肺癌患者,不能就靠外科“一把刀”,要進行以外科為主體的多學科綜合治療,不管是術前新輔助治療還是術后輔助治療,都可以給病人帶來臨床獲益。以前,手術后的肺癌標本就是送病理科明確病理分型,現在則完全不一樣了,可以通過分子病理分型、基因檢測和新一代基因測序技術,為更多需要術后輔助治療的肺癌患者提供精準的治療依據。通過相關基因的檢測技術,我們可以甄別出哪些患者是術后容易復發的高風險人群,從而制定手術后治療策略。我希望我國更多的胸外科醫生能夠運用我們手中豐富的病理資源、中國獨特的肺癌患者資源,聯合以安諾優達基因科技為代表的這些基因檢測公司,共同把我們術后的肺癌患者管理好,把中國肺癌患者的數據庫建設好。


  肺癌內科治療,已經走過百年歷史,從細胞毒化療藥物,到含鉑兩藥聯合的化療、或三藥聯合治療,晚期肺癌患者的生存期都不令人滿意。我以前將肺癌定義為一種慢性生活疾病,許多人不同意,因為晚期肺癌患者中位生存期很少有超過一年的,僅僅生存幾個月,怎么能叫作慢性生活方式疾病呢?隨著基因檢測和二代測序的推廣和普及,特別是開始有了耐藥基因檢測技術和相關的臨床研究,我們可以提前知道哪些患者在治療過程中出現了化療耐藥,或靶向治療出現了耐藥,從而調整治療方案,這樣不僅僅給患者帶來了福音,也給那些原創的醫藥公司研發抗耐藥的新藥提供了很好的參考。

 

  目前,更為值得提出的是基于二代測序的液體活檢技術。有些肺癌患者治療到一定階段,就算反復肺穿,反復胸穿、反復骨穿,也取不到腫瘤組織。液體活檢技術引入到臨床以后,醫生就可以做到全過程管理。在腫瘤的各個階段,都可以通過液體活檢技術獲取分子病理分型或基因信息,監測治療療效,預測判斷預后。值得思考的是,液體活檢技術怎么普及推廣,怎么能夠緊密跟臨床相結合,怎么能在發達地區和欠發達地區都能應用,如何在腫瘤醫院和綜合醫院得到進一步普及,需要我們相關的專業協會、學會包括政府行政主管部門去推動。與此同時,還希望通過媒體將這些新技術新方法告訴社會、告訴百姓。所以,教育政府也很重要,特別是醫保部門。還要重視科普宣教教育患者,繼續教育項目培訓醫生,同時進一步整合技術提高檢測準確性和特異性。


【問題三】您認為基于二代測序的基因檢測在晚期非小細胞肺癌的分子靶向治療具有哪些重要意義?還需要開展哪些工作可以使二代測序能夠更好地服務非小細胞肺癌的精準醫學?


  支修益教授:談到靶向治療,我想強調基因檢測的重要性。其實,如果沒有基因檢測,就無法談精準治療,靶向治療就無從談起。2003年吉非替尼剛剛上市的時候,曾走過一段彎路,認為NSCLC二線治療不用檢測EGFR,可以直接應用吉非替尼,許多患者并沒有從中獲益。后來,孫燕院士和相關協會學會專家一致認為,既然是分子靶向治療,那就一定要有分子靶點,要應用靶向藥物必須要檢測EGFR,基因檢測才成為常規。只有通過基因檢測指導下的分子靶向治療才能使肺癌患者獲益。隨著吉非替尼的臨床應用,EGFR-TKI耐藥的病例增多。經過漫長的臨床研究和新藥研發,我們發現是由于T790M耐藥基因突變,今天才有了新藥AZD9291,但是畢竟走了很長的路,差不多花費了10年的時間。用10年的時間把EGFR-TKI的耐藥機制搞明白,研發出抗耐藥新藥AZD9291。


  一個國家的進步依托于我們科技進步和生產力的發展。一個學科的進步,則依托于新技術的發展,一種疾病診療的進步依托于發現疾病發生、發展、轉移、侵襲的規律。二代測序技術讓我們掀開了腫瘤的神秘面紗,能發現哪些患者是肺癌易感人群,哪些肺癌患者是獲益人群,哪些患者又是耐藥人群。正是由于有了基因檢測和二代測序技術的出現,使我們不單單在指導臨床用藥方面,在肺癌早期篩查、肺癌高危患者的定義、肺癌患者手術后預后判斷都有了很大的進步。


  針對二代測序技術的臨床轉化和推廣使用,第一,要廣而告之地進行科普宣傳;第二,臨床醫生應該加強與以安諾優達為代表的創新型企業進行握手,加強聯合協作,推動新技術的臨床轉化工作。另一方面,希望政府有關主管部門能夠關注這門新技術,了解這些新技術,幫助這些新技術應用于臨床,造福于患者。這也關系到健康中國和中國夢的遠景目標。我希望在新技術研發和推廣過程中,讓衛生行政管理部門、人力社保醫療保障部門能夠介入進來,肯定這個新技術、推廣這個新技術、認可這個新技術,讓這項新技術盡快進入收費、盡快進入醫保、進入從臨床治療到預防預后整個全過程。同樣,我們在制定臨床診療規范指南的過程中,也要把臨床驗證有效有用的新技術新項目引進到新一版《中國原發性肺癌診療規范》中來,不斷更新治療新理念,引進新技術,指導臨床造福患者。


  作為《中國原發性肺癌診療規范》專家組組長,我和專家組專家們在《中國原發性肺癌診療規范》(2015年版)中,強調晚期非小細胞肺癌一線治療前要做基因檢測指導用藥。計劃盡快組織相關專家出臺有關二代測序的專家共識,用共識來引領醫療機構開展二代測序,用共識去教育醫務人員,用共識去教育社會。只有這樣才能從打開靶向治療的一扇窗、一扇門,真正進入靶向治療時代。讓我們用更精準的診斷、更精準的治療,讓百姓讓患者真正不再恐懼肺癌,讓我們坦然說癌、科學治癌、與癌共舞。


【問題四】作為國家發改委首批基因檢測技術應用示范中心,安諾優達目前正在從事高通量測序的肺癌精準醫學臨床轉化工作,您覺得以安諾優達為代表的企業如何才能更好地實現和臨床“握手”?


  支修益教授:我參觀過安諾優達公司,看到了他們公司四年多來在高科技領域的投入,也看到了他們高科技的產出。我希望從事臨床的醫療骨干、學科帶頭人和負責人能夠多走進像安諾優達這樣的基因檢測公司,看看他們的技術力量、看看他們的研發隊伍、看看他們的創新點及新思維等。反過來,我也建議這些高科技公司要走進我們醫院、癌癥中心、大學的研究所去聽聽臨床有什么需求。


  在臨床層面,我們可以組織出一些專家共識。在企業層面,我也希望他們有一個聯盟或協作網絡。同時也希望政府能給予相應的扶持政策,讓這些給人類健康帶來福音的朝陽企業能夠健康地發展。我更希望媒體在這方面能夠起到很好的宣傳作用。


  中國作為一個世界癌癥大國,其實我們研發新技術、使用新技術不單單是在對中國百姓和患者服務,也對整個世界的癌癥防治事業和臨床科研都能帶來中國的貢獻。我們期待將來在某次世界肺癌大會上,以安諾優達為代表的中國企業、中國抗癌協會、中國胸外科肺癌聯盟能夠拿出自己最新的研發成果去宣講、解析、展示。我認為,那時候全世界都能夠聚焦中國。


【問題五】“液體活檢”是精準醫學領域里比較熱的一個概念,您覺得“液體活檢”在肺癌全程管理中可以發揮哪些作用?


  支修益教授:液體活檢的理念已經被提出了十幾年了。我記得中國醫學科學院腫瘤醫院王潔教授很早就提出來了,并開展了一些開拓性的工作。當時,液體活檢還是一個新生事物,許多人還持懷疑態度。現在,伴隨著精準醫學時代的到來,伴隨著國際相關臨床研究成果的發布,體現了液體活檢對腫瘤治療全過程管理的重要性。同時當肺癌患者經歷了一定的治療時間以后,確實很難頻繁地獲取腫瘤組織。液體活檢技術為腫瘤精準治療和全過程管理搭建了另外一個新平臺,開辟了另外一個新途徑。當然,到底該怎么進行全過程管理,目前暫時還沒有一個現成的模式。我希望以后在相關學會、協會的牽頭下開展更多的臨床多中心研究,把相關的閃光點和新成果告訴臨床醫生,在更多的臨床醫生接受、理解這項技術的基礎上,應用這項技術開展好肺癌的全程管理。


  當液體活檢技術得到推廣并隨著數據的積累及解析,我們就可以將它寫到《中國原發性肺癌診療規范》中。這才是我們的工作目標,而不僅僅是為個別的臨床研究中心、少數的肺癌患者提供幫助。這就需要以安諾優達為代表的高新技術企業跟我們臨床勤握手多磨合,才能讓液體活檢這項新技術得到很好的健康發展。


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